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  SOLICITUD DE RESIDENCIAS PROFESIONALES  
DATOS DEL PROYECTO    
NOMBRE DEL PROYECTO:  
TIPO DE PROYECTO

FECHA DE INICIO
DURACION EN SEMANAS NÚM. DE RESIDENTES
  
DATOS DE LA EMPRESA    
NOMBRE:
 
RAMO, GIRO  

SECTOR

CIUDAD
DIRECCION
COLONIA
CODIGO POSTAL
TELEFONO(NO CELULAR)
FAX
MISION DE LA EMPRESA:
NOMBRE DEL TITULAR DE LA EMPRESA: PUESTO
NOMBRE DEL ASESOR EXTERNO PUESTO
NOMBRE DE LA PERSONA QUE FIRMARA EL ACUERDO ALUMNO-ESCUELA-EMPRESA PUESTO
DATOS DE LOS RESIDENTES    
   
NUMERO DE CONTROL  
DOMICILIO
EMAIL
TELEFONO  
SEGURO MEDICO

NUMERO DE SEGURO MEDICO
   
NUMERO DE CONTROL
DOMICILIO
EMAIL
TELEFONO
SEGURO MEDICO
NUMERO DE SEGURO MEDICO
   
NUMERO DE CONTROL
DOMICILIO
EMAIL
TELEFONO
SEGURO MEDICO
NUMERO DE SEGURO MEDICO
   
NUMERO DE CONTROL
DOMICILIO
EMAIL
TELEFONO
SEGURO MEDICO
NUMERO DE SEGURO MEDICO
   
NUMERO DE CONTROL
DOMICILIO
EMAIL
TELEFONO
SEGURO MEDICO
NUMERO DE SEGURO MEDICO
   

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