Datos Generales

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

FEMENINO MASCULINO OTRO Genero:

CURP:

Datos de Nacimiento

Fecha de nacimiento:

País de nacimiento:

AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA CIUDAD DE MÉXICO (DISTRITO FEDERAL) DURANGO ESTADO DE MEXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACAN MORELOS NAYARIT NUEVO LEON OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSI SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ YUCATAN ZACATECAS EXTRANJERO Estado de Nacimiento:

Municipio de Nacimiento:

Ciudad de nacimiento:

Domicilio Actual

Dirección:

Colonia:

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Ciudad:

Télefono particular:

Télefono celular:

IMPORTANTE: SÓLO SE ACEPTAN CORREOS GMAIL. Ejemplo: usuario@gmail.com

Correo electrónico (e-mail):

Confirmar Correo electrónico (e-mail):

Datos de Salud

Si no cuentas con tu número de Seguridad Social, da clic en el siguiente enlace para generarlo

Clic aquí para hacer el trámite http://www.imss.gob.mx/derechoH/nss

IMSS ISSSTE PEMEX FUERZAS ARMADAS OTROS Tipo de Seguridad Social con que cuentas

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:

O RH+ O RH- A+ A- B+ B- AB+ AB- Tipo de sangre:

Si No Declaro ser donador de órganos

Si No ¿Posees alguna discapacidad?

Ninguna Física Motriz Intelectual Múltiple Auditiva Hipoacusia Sordera Visual Baja Visión Ceguera Psicosocial ¿Cuál?

¿Utilizas algún auxiliar o prótesis?

SI NO

¿Cuál?

Si No ¿Necesitas alguna adaptación para realizar tu examen de admisión?

Datos socioeconómicos, hogar y bienes materiales

Seleccione una opción... Soltero Casado Viudo Union Libre Divorciado Estado civil:

Solo (a) Padres Familiares Tutor Pareja ¿Con quién o quiénes vives?

1 2 3 4 5 6 MÁS DE 6 Número de integrantes en tu hogar:

Propia Rentada Prestada Se esta pagando Otra La casa dónde vives es:

0 1 2 3 4 ¿Cuántas computadoras hay en tu hogar?

0 1 2 3 4 ¿Cuántas televisiones hay en tu hogar?

0 1 2 3 4 ¿Cuántos automóviles hay en tu hogar?

1 2 3 4 ¿Cuántos baños hay en tu hogar?

Si No ¿Hay teléfono fijo en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con lavadora?

Si No ¿Cuentas con refrigerador en tu hogar?

Si No ¿Posees horno de microondas en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con servicio de internet en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con servicio de televisión de paga en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con tableta electrónica propia?

No Si, con iphone Si, con android Si, con otro sistema operativo ¿Cuentas con teléfono inteligente?, si es así, ¿con cuál sistema operativo?

Padre y Madre Padre y Madre y de mi mismo Padre Padre y de mi mismo Madre Madre y de mi mismo Hermanos Hermanos y de mi mismo Conyuge o pareja Conyuge, pareja y de mi mismo Otro familiar o amigo De mi mismo Otro ¿De quién dependes económicamente?

0 - 3375 3376 - 11500 11501 - 34999 35000 - 80000 Más de 80000 ¿Cuál es el ingreso mensual familiar?

Sin actividad laboral Matutino Vespertino Mixto ¿Realizas alguna actividad laboral, en que turno laboras?

Conduciendo auto propio Conduciendo auto familiar Pasajero de un auto Bicicleta o Motocicleta Autobus o Pesero Autobus Foráneo Taxi A pie Medio de transporte en el que te mueves generalmente

Nada Comida Ligera Comida Completa ¿Qué alimentación acostumbras tomar antes de ir a la escuela?

Idiomas y Cultura

MÉXICO ESTADOS UNIDOS CANADÁ CENTRO AMÉRICA SUDAMÉRICA EUROPA AFRICA ASIA OCEANÍA Origen de tu padre

MÉXICO ESTADOS UNIDOS CANADÁ CENTRO AMÉRICA SUDAMÉRICA EUROPA AFRICA ASIA OCEANÍA Origen de tu madre

INGLÉS FRANCÉS ITALIANO ALEMÁN ÁRABE RUSO JAPONÉS PORTUGUÉS NINGUNA Manejo de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO HABLO UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de habla de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO ESCRIBO EN UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de escritura de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO COMPRENDO UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de comprensión (escucha) de una segunda lengua

Si No ¿Hablas alguna lengua indígena?

Si No ¿Perteneces a algún pueblo indígena?

Si No ¿Te consideras afromexicano o afrodescendiente?

En Caso de Emergencia ¿Con quién nos podemos comunicar?

Nombre del Contacto:

Correo electrónico del contacto:

Domicilio del Contacto:

Teléfono:

Lugar de trabajo:

Teléfono del trabajo:

Datos de la escuela de Procedencia

Año de egreso:

Promedio:

Procedencia y selección de programa educativo

Seleccione una carrera Maestría en Sistemas Computacionales Maestría en Planificación de Empresas y Desarrollo Regional Programa educativo al que deseas ingresar:

Confirmación de los datos del Aspirante

Nombre Completo del Aspirante: (Nombre(s), Primer Apellido, Segundo Apellido)

CURP del Aspirante:

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