Datos Generales

Primer Apellido:

Segundo Apellido:

Nombre:

FEMENINO MASCULINO OTRO Genero:

CURP:

Datos de Nacimiento

Fecha de nacimiento:

País de nacimiento:

AGUASCALIENTES BAJA CALIFORNIA BAJA CALIFORNIA SUR CAMPECHE CHIAPAS CHIHUAHUA COAHUILA COLIMA CIUDAD DE MÉXICO (DISTRITO FEDERAL) DURANGO ESTADO DE MEXICO GUANAJUATO GUERRERO HIDALGO JALISCO MICHOACAN MORELOS NAYARIT NUEVO LEON OAXACA PUEBLA QUERETARO QUINTANA ROO SAN LUIS POTOSI SINALOA SONORA TABASCO TAMAULIPAS TLAXCALA VERACRUZ YUCATAN ZACATECAS EXTRANJERO Estado de Nacimiento:

Municipio de Nacimiento:

Ciudad de nacimiento:

Domicilio Actual

Dirección:

Colonia:

Código Postal:

Ciudad:

Télefono particular:

Télefono celular:

IMPORTANTE: SÓLO SE ACEPTAN CORREOS GMAIL. Ejemplo: usuario@gmail.com

Correo electrónico (e-mail):

Confirmar Correo electrónico (e-mail):

Datos de Salud

Si no cuentas con tu número de Seguridad Social, da clic en el siguiente enlace para generarlo

Clic aquí para hacer el trámite http://www.imss.gob.mx/derechoH/nss

IMSS ISSSTE PEMEX FUERZAS ARMADAS OTROS Tipo de Seguridad Social con que cuentas

NÚMERO DE SEGURIDAD SOCIAL:

O RH+ O RH- A+ A- B+ B- AB+ AB- Tipo de sangre:

Si No Declaro ser donador de órganos

Si No ¿Posees alguna discapacidad?

Ninguna Física Motriz Intelectual Múltiple Auditiva Hipoacusia Sordera Visual Baja Visión Ceguera Psicosocial ¿Cuál?

¿Utilizas algún auxiliar o prótesis?

SI NO

¿Cuál?

Si No ¿Necesitas alguna adaptación para realizar tu examen de admisión?

Datos socioeconómicos, hogar y bienes materiales

Seleccione una opción... Soltero Casado Viudo Union Libre Divorciado Estado civil:

Solo (a) Padres Familiares Tutor Pareja ¿Con quién o quiénes vives?

1 2 3 4 5 6 MÁS DE 6 Número de integrantes en tu hogar:

Propia Rentada Prestada Se esta pagando Otra La casa dónde vives es:

0 1 2 3 4 ¿Cuántas computadoras hay en tu hogar?

0 1 2 3 4 ¿Cuántas televisiones hay en tu hogar?

0 1 2 3 4 ¿Cuántos automóviles hay en tu hogar?

1 2 3 4 ¿Cuántos baños hay en tu hogar?

Si No ¿Hay teléfono fijo en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con lavadora?

Si No ¿Cuentas con refrigerador en tu hogar?

Si No ¿Posees horno de microondas en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con servicio de internet en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con servicio de televisión de paga en tu hogar?

Si No ¿Cuentas con tableta electrónica propia?

No Si, con iphone Si, con android Si, con otro sistema operativo ¿Cuentas con teléfono inteligente?, si es así, ¿con cuál sistema operativo?

Padre y Madre Padre y Madre y de mi mismo Padre Padre y de mi mismo Madre Madre y de mi mismo Hermanos Hermanos y de mi mismo Conyuge o pareja Conyuge, pareja y de mi mismo Otro familiar o amigo De mi mismo Otro ¿De quién dependes económicamente?

0 - 3375 3376 - 11500 11501 - 34999 35000 - 80000 Más de 80000 ¿Cuál es el ingreso mensual familiar?

Sin actividad laboral Matutino Vespertino Mixto ¿Realizas alguna actividad laboral, en que turno laboras?

Conduciendo auto propio Conduciendo auto familiar Pasajero de un auto Bicicleta o Motocicleta Autobus o Pesero Autobus Foráneo Taxi A pie Medio de transporte en el que te mueves generalmente

Nada Comida Ligera Comida Completa ¿Qué alimentación acostumbras tomar antes de ir a la escuela?

Idiomas y Cultura

MÉXICO ESTADOS UNIDOS CANADÁ CENTRO AMÉRICA SUDAMÉRICA EUROPA AFRICA ASIA OCEANÍA Origen de tu padre

MÉXICO ESTADOS UNIDOS CANADÁ CENTRO AMÉRICA SUDAMÉRICA EUROPA AFRICA ASIA OCEANÍA Origen de tu madre

INGLÉS FRANCÉS ITALIANO ALEMÁN ÁRABE RUSO JAPONÉS PORTUGUÉS NINGUNA Manejo de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO HABLO UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de habla de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO ESCRIBO EN UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de escritura de una segunda lengua

BAJO MEDIO ALTO NO COMPRENDO UNA SEGUNDA LENGUA Nivel de comprensión (escucha) de una segunda lengua

Si No ¿Hablas alguna lengua indígena?

Si No ¿Perteneces a algún pueblo indígena?

Si No ¿Te consideras afromexicano o afrodescendiente?

En Caso de Emergencia ¿Con quién nos podemos comunicar?

Nombre del Contacto:

Correo electrónico del contacto:

Domicilio del Contacto:

Teléfono:

Lugar de trabajo:

Teléfono del trabajo:

Datos de la escuela de Procedencia

CETIS 81 (CD. CONSTITUCIÓN) CBTIS 69 (STA. ROSALIA) CBTIS 62 (LA PAZ) CBTIS 230 (LA PAZ) CET-MAR # 30 (PUERTO SAN CARLOS) CET-MAR # 21 (GUERRERO NEGRO) CET-MAR # 4 (LA PAZ) CET-MAR # 31 CABO SAN LUCAS CBTA 27 CENT. EST. BACH. LORETO PREPARATORIA POR COOP. PUERTO SAN CARLOS PREPARATORIA HERMANOS FLORES MAGON FRANCISCO J. MUJICA COBACH 11 (LA PAZ) MANUEL DAVIS RAMIREZ PREPARATORIA JOSE MA. MORELOS Y PAVON EUSEBIO KINO (CUM) EL CAMINO CSL COBACH 01 (LA PAZ COL. 8 DE OCTUBRE) COBACH 03 (LA PAZ COL. ESTERITO) COBACH 02 (SAN JOSE) COBACH 04 (CABO SAN LUCAS) COLEGIO CALIFORNIA JUAN PEDRIN CASTILLO INST. MAR DEL CORTES CONALEP 19 (LA PAZ) PREPARATORIA LOMAS DEL VALLE DE GUADALAJARA, JAL. CECYT 02 (TODOS SANTOS) PREPARATORIA No. 12 CECYT 09 LOS PLANES CECYT 03 (SANTIAGO) COBACH 09 (LORETO) CECYT 08 (LA PAZ) CECYT 06 (EL VIZCAINO) COLEGIO ST. JOHNS, S.C. COBACH 07 (GUERRERO NEGRO) PREPARATORIA JOSE VASCONCELOS CENTRO SGOLIO, A.C. CECYT 11 (LA PAZ, CENTENARIO) CENTRO DE ESTUDIOS DE BACHILLERATO 8/2 PREPARATORIA JUAN PABLO II OTRA EMSAD 13 (LA PAZ) COBACH 08 (CIUDAD CONSTITUCION) COLEGIO DA VINCI CBTIS SOR JUANA INES DE LA CRUZ (CD. CONSTITUCIÓN) CBTIS 256 (CABO SAN LUCAS) CET-MAR # 39 (SAN JOSE DEL CABO) COBACH 05 (CIUDAD CONSTITUCION) COBACH 06 (SANTA ROSALIA) COBACH 10 (CABO SAN LUCAS) CECYT 01 MULEGE EMSAD 01 (MULEGÉ) EMSAD 03 (BAHIA TORTUGAS) CECYT 04 (SAN JOSE DEL CABO) CECYT 05 (CABO SAN LUCAS) EMSAD 06 (LA BOCANA) EMSAD 07 (SAN IGNACIO) CECYT 07 (SAN JOSE DEL CABO) EMSAD 08 (CD. INSURGENTES) CECYT 10 (CD. CONSTITUCION) EMSAD 09 (BENITO JUÁREZ) EMSAD 10 (PTO. LOPEZ MATEOS) EMSAD 11 (SAN ISIDRO) EMSAD 12 (LAS POSITAS) EMSAD 14 (MELITON ALBAÑEZ) EMSAD 16 (LOS BARRILES) COLEGIO LOYOLA LA PAZ INSTITUTO CORCORAN S.C. TELEBACHILLERATO CALMECAL PREPARATORIA FORANEA (AGUASCALIENTES) PREPARATORIA FORANEA (BAJA CALIFORNIA) PREPARATORIA FORANEA (CAMPECHE) PREPARATORIA FORANEA (CHIAPAS) PREPARATORIA FORANEA (CHIHUAHUA) PREPARATORIA FORANEA (COAHUILA) PREPARATORIA FORANEA (COLIMA) PREPARATORIA FORANEA (DISTRITO FEDERAL) PREPARATORIA FORANEA (DURANGO) PREPARATORIA FORANEA (ESTADO DE MéXICO) PREPARATORIA FORANEA (GUANAJUATO) PREPARATORIA FORANEA (GUERRERO) PREPARATORIA FORANEA (HIDALGO) PREPARATORIA FORANEA (JALISCO) PREPARATORIA FORANEA (MICHOACáN) PREPARATORIA FORANEA (MORELOS) PREPARATORIA FORANEA (NAYARIT) PREPARATORIA FORANEA (NUEVO LEóN) PREPARATORIA FORANEA (OAXACA) PREPARATORIA FORANEA (PUEBLA) PREPARATORIA FORANEA (QUERETARO) PREPARATORIA FORANEA (QUINTANA ROO) PREPARATORIA FORANEA (SAN LUIS POTOSí) PREPARATORIA FORANEA (SINALOA) PREPARATORIA FORANEA (SONORA) PREPARATORIA FORANEA (TABASCO) PREPARATORIA FORANEA (TAMAULIPAS) PREPARATORIA FORANEA (TLAXCALA) PREPARATORIA FORANEA (VERACRUZ) PREPARATORIA FORANEA (YUCATáN) PREPARATORIA FORANEA (ZACATECAS) PREPARATORIA FORANEA (EXTRANJERO) Preparatoria de procedencia:

2024 2023 2022 2021 2020 2019 2018 2017 2016 2015 2014 2013 2012 2011 2010 2009 2008 2007 2006 2005 2004 2003 2002 2001 2000 1999 1998 1997 1996 1995 1994 1993 1992 1991 1990 1989 1988 1987 1986 1985 1984 1983 1982 1981 1980 Año de egreso:

Promedio:

Procedencia y selección de programa educativo

Seleccione una carrera Arquitectura Contaduría Pública Ingeniería Bioquímica Ingeniería Civil Ingeniería Electromecánica Ingeniería Industrial Ingeniería en Sistemas Computacionales Licenciatura en Administracíon Ingeniería en Gestión Empresarial Programa educativo al que deseas ingresar:

Seleccione una carrera Arquitectura Contaduría Pública Ingeniería Bioquímica Ingeniería Civil Ingeniería Electromecánica Ingeniería Industrial Ingeniería en Sistemas Computacionales Licenciatura en Administracíon Ingeniería en Gestión Empresarial Selecciona un 2do. programa educativo que deseas ingresar (2da. Opción):

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